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[期刊摘要]Adaptive Equipment to Assist With One-Handed Intermittent Self-Catheterization: A Case S [作者 lunderlini]

Thu, 21 Jan 2010 12:52:00 +1600

職能治療文選:: [期刊摘要]Adaptive Equipment to Assist With One-Handed Intermittent Self-Catheterization: A Case S

題目：Adaptive Equipment to Assist With One-Handed Intermittent

Self-Catheterization: A Case Study of a Patient With Multiple
Brain Injuries

出處：American Journal of Occupational Therapy, 64, 333–336.

作者：Mandi Doolin Carver

目的：

職能治療師常常在臨床上常常遇到因泌尿系統出了問題，而需要導尿的個案。雖然目前有許多物品可用於泌尿系統失調的病人身上，像是內導尿管(圖一)，它是將管線插在尿道至膀胱，使尿液流向外面的袋子中。外導尿管(圖二)，這較常使用在男性身上，它是用保險套將陰莖包住的方式來收集尿液，它可降低尿道感染的機率。另外還有尿布和至於尿道口的帽型物。

而根據研究，如果是採用間接性導尿，與前面幾項相比的話，發現會有較低機率隱去菌尿症和尿道感染的現象。間歇性導尿對於病人來說是比較自由的，並也有益於病人的社會生活。而職能治療師便是需協助病人找到安全方便的方式進行導尿。

需自行導尿的人，常會引發次發性的疾病或損傷，進而去影響到自行導尿的能力，這時候輔具便可協助其獨立導尿，目前對於此類病人較常用的便是外導尿管，他是利用將保險套包住陰莖的方式來收集尿液。輔具可幫助病人克服失能增加日常生活獨立，職能治療師的任務便是找出適當的輔具，增加病人導尿的獨立性。總而言之，便是要維持病人之前的功能階層並且維持病人尿道長期的健康。研究目的便是使用適當的輔具，使需單手導尿的個案，能在輔具設施的輔助之下，使用單手進行獨立導尿，不需透過他人協助。

(圖一) (圖二)

方法：

進行個案研究。研究的個案為一名57歲的男性，在32歲時便因為TBI而有neurogenic bladder發生，與繼父同住，可獨立完成洗澡、穿衣和導尿的日常生活活動。而在因跌倒而造成右側前額葉出血後，自行導尿這方面便成目前他最主要的目標，因為他不想使繼父幫忙其導尿。

初評後發現：

   MMT：左側肩膀：2 手肘：1 前臂：0
   右側皆為5
   FIM：
   中等程度的協助。

初評結果顯示，由於左手失去功能性移動能力，因此造成他無法獨立導尿。
還有其記憶與問題解決能力的降低，也造成其學習代償技巧的困難。

為了達到目標，職能治療師所需給予的協助有兩方面：
1.    生理：
需雙手協調能力與肌力。執行間接導尿個案需要將導尿管插入膀胱中，因此他需要一手維持陰莖姿勢，另一手需要插入導尿管。
2.    心智：
需記住執行步驟或要讀懂所需執行的步驟書面，和維持按時導尿的能力。

經評估後發現，透過輔具的協助對於此個案是重要的，如果無使用輔具，儘管經過上肢肌力與協調的訓練，仍無法完成間歇性自行導尿。根據之前的研究，需做出的輔具應要將陰莖擺在直立、延長的姿勢之下，並且要使病人能單手獨立導尿，因此，根據以上要求，陰莖支持物是必要被製造出來的。

因此，職能治療師便使用低溫塑材1/8 in的厚度製作出”陰莖支持物”如圖 1.2.3

圖 1 圖 2 圖3

它可使陰莖維持在直立、伸長的狀態，並可依個案的個別需要進行設計製造。
且在支撐物上不貼任何襯墊，因為這易造成細菌感染。

製造方法為將低溫素材在圓柱形小管上槊型，高度為圓柱型小管的一半，等其硬化之後，將其邊緣往下折，這樣邊緣有相當的高度。至於往外摺的部分將其下方稍稍外展，以增加穩定物的底面積。且維持邊緣的圓滑度，以避免傷害到皮膚。穩定物的形狀由側面看起來像一個M型(圖1)。
病人可將陰莖放置於穩定物的凹陷中，並將穩定物靠於身體，之後便可使用右手插入導尿管，以進行導尿。

結果：

使用此輔具後，在第一次的治療便給予個案口與提示，並協助其完成導尿的方法與步驟。第二次治療時只需給予口語提示。第三次治療時，他便可以獨立使用輔具完成導尿任務了。這顯示使用輔具對於病人的目標是有效果的。

結論：

職能治療師可藉由提供個案輔具，使個案有最大執行日常生活活動的能力。個案如果在導尿這方面使用輔具，便可降低個案在他人照顧上的需要，可增加復健的效能，降低他們的孤立感。在這個案例中，創造一個新輔具是有需要的，因它可符合個案的目標，且能降低他尿道失禁的發生，並且它是便於製作的，也可用在各種無法自行維持陰莖直立的個案身上。

感想：

現今台灣的職能治療師很少介入導尿這一方面的治療，這或許是健保給付與社會風氣所造成的，因為許多家庭皆有雇用看護或是較喜歡利用內導尿管，因為這樣對家人來說，照顧方面是比較方便的。但是此文章提供了職能治療師對於泌尿相關的新方向，提供適切的輔具可減輕病人家庭負擔且增加病人的自主獨立感。這些方面，可能就需要更多的臨床衛教或是觀念上的改變來進行了。

姓名：李孟娟

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[期刊摘要]Awareness of Driving Ability in Senior Drivers With Neurological Conditions [作者 lunderlini]

Sat, 14 Nov 2009 05:30:53 +1600

職能治療文選:: [期刊摘要]Awareness of Driving Ability in Senior Drivers With Neurological Conditions

題目：Awareness of Driving Ability in Senior Drivers With Neurological Conditions
出處：American Journal of Occupational Therapy, 63, 146-150.
作者： Lynnette G. Kay, Anita C. Bundy, Lindy Clemson
目的：當有越來越多的年長者想要持續進行開車活動，以去維持他們的獨立性與社會參與時，職能治療師進行開車評估的角色就越來越重要了。很明顯的，開車者的安全與自我察覺是非常重要的因素，這樣才成使不安全的開車行為達到最小化的狀態。年長者會因年齡的因素影響到視力、生理和認知能力。察覺扮演了一個很重要的角色，因為這樣他才能針對這些改變去採取代償的策略。然而，如果他們沒有察覺到這些改變，他便不會去調整他們的駕駛行為。察覺是一個複雜且多面向的構成，它包含了對於"缺失"的知識和判斷這種缺失可能會造成功能上的損傷。基於他的複雜性，測量察覺能力是困難的。因此，這個研究是確定利用Driving Awareness Questionnaire (DriveAware)在上路評估前所測試出來的結果和在上路評估後global rating所測試出來的結果是一致的。
方法：設計- 利用prospective conort design 去確定在上路評估之前，利用DriveAware去評估察覺駕駛能力的比率和上路後察覺駕駛能力的比率是否相同。參與者- 共有60位參與者，平均年齡為76.6歲(61歲-86歲)，72%的參與者為男性。措施- DriveAware：利用Awareness of Disease States進行評估，它有五個問題為什麼你會轉介到駕駛評估呢? 在記憶問題或組織問題上有困難嗎? 開車時你會關注什麼? 和十年前相比，你覺得你現在的開車表現如何? 你覺得你在今天的Visual Recognition Slide Test(USyd)表現如何? 它藉由個案的回答去分級給予分數，至於所有的回答依據皆是與轉介得來的資訊與上路實際表現相比較。將參與者回答的分數與實際上坪估出來的分數相減，兩者之間的差異可代表：差0~1分表示參與者有完整的察覺能力，或者是有察覺到自己的認知損傷。差2~4分表示參與者有部分的察覺能力，或是部份察覺到自己的認知損傷。差5~10分表示參與者缺乏察覺能力，獲吳察覺到自己的認知損傷。 On-Road Assessment：利用標準化的上路評估，先從交通量少的地區再進展到交通較繁忙的地區。為了安全上的考量，車輛上皆需要有自動變速系統與雙重控制系統。駕駛指導者乘座於乘客座，適時的給予指令並確保安全。職能治療師做於後座，去紀錄駕駛行為與駕駛指導者所給予的指令。並在20分鐘後，職能治療師給予參與者的駕駛回饋，之後評估再持續30分鐘，治療師觀察是否參與者有將所得到的回饋運用於接下來的駕駛行為中。職能治療師便根據參與者對於回饋的反應去給與分級：完整的察覺-接受所給予的回饋，並根據回饋去改變駕駛行為。部分的察覺-接受部分的回饋，但較無根據回饋去改變駕駛行為。察覺能力缺乏-並無察覺到自己駕駛上的錯誤、不接受回饋並對於自己的行為找藉口。程序- 參與者在填寫資料之前，皆詳細的被告知此研究的目的，以去避免病人因為不夠清楚而產生回答上的限制。每一位參與者皆接受職能治療師的評估。由一位職能治療師進行非上路性的駕駛評估，這其中包含了：醫藥使與駕駛歷史，並使用標準化的評估工具去評估生理與視覺方面要素。另一位則進行上路性的駕駛評估，並計算出DriveAware的分數與察覺的能力。並為了安全起見，在進行上路評估前，職能治療師需要將駕駛可能的限制，先行告訴駕駛指導者。資料分析- 察覺能力的分數是由DriveAware和上路評估所分析出來的。他們之間的一致性是由kappa 進行分析，kappa檢查了兩點，第一個是觀察到的一致性的比例及預期一致性的比例，他並且計算一致性的比例，這個一致性是來自可信賴的方法。利用Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows 15.0(SPSS, Inc., Chicago)藉由上路與非上路駕駛的結果分析。
結果： Kappa的結果為0.69。顯示其一致性不是偶然測得的，而是毫無疑問的。
討論：這個研究顯示上路前與上路後的察覺評估有實質的一致性。在從前的理論與實際上，駕駛對於自己駕駛能力的察覺就被當作安全駕駛的重要因素。現在有可能可以使用DriveAware去評估駕駛者對於本身的駕駛能力，而不用實際上路評估。然而，未來的相關研究應著重於DriveAware的心理測量特性。至於在這研究中的錯誤值，顯示出察覺能力雖然是可測量的，但是並不能使用簡單的二分法進行分類，因為有太多的變數。限制：樣本數太少。有很多參與者其診斷就顯示會影響察覺能力。評估工具應要可使用在多樣化的病人身上，但文章中並無詳述相關訊息。
結論：對於神經損傷的個案，職能治療師可透過DriveAware去預測其個案對於本身駕駛能力察覺的結果。為了能在臨床上更有效的使用，未來的研究需要測量其心理測量的特性。
導讀者姓名：李孟娟	聯絡電話
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回復: 輔具報告 [作者 lunderlini]

Wed, 21 Nov 2007 08:19:42 +1600

職能治療文選:: 輔具報告

用個清晰版方便閱讀，但是沒那麼花俏，可以加音樂，不過沒去找...

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[轉載]Therapeutic Tips [作者 lunderlini]

Tue, 28 Aug 2007 03:00:07 +1600

職能治療文選:: [轉載]Therapeutic Tips
轉載自『旭日之丘』：

ð 不要練Splinting skills

ð 不要太快下結論，別被情緒誤導。

ð 事情做不好跟做不好的事情是不一樣的

ð 要有耐心，人家沒問題就不用來找你了。

ð 控制自己的情緒，策略性的運用情緒有助於增加治療效果。

ð 想一想為什麼小孩喜歡把東西翻過來玩。

ð 溝通！我們說的話可以比做的事有價值。

ð 我們也許有很多技巧與知識，但我們沒有那個孩子。

ð 必須熟練且適當的運用增強物，免得教壞小孩。

ð 安全第一﹔教不好的是無能的治療師，教壞了的是該死的治療師，出問題的是挨告的治療師，但教得好的只叫做治療師。

ð 關心小孩的世界，不知道皮卡丘進化後變雷丘的人會被小孩看不起。

ð 別讓做壞事的小孩嚐甜頭

ð 如果連你都做不到，沒有理由要小孩子做到。

ð 如果小孩一副不爽的樣子，考慮一下換活動。

ð 如果自己覺得無聊的要死，稍微想一下，人家搞不好也覺得很無聊。

ð 就算你覺得無聊，小孩也不見得就會覺得無聊，又不是你要玩的。

ð 小孩子任何不好的行為都有原因，想一下自己小時後是什麼德性。

ð 試著用不同方式玩同一個遊戲，這是練習創造力，也節省買玩具的錢。既然是遊戲，規則可以協商，對話本身就是學習。

以上文章是一位職能治療師以其從事小兒職能治療八年的經驗所作的心得分享，裡面有許多教科書裡看不到的東西值得細細體會，其中部份觀點放在任何對象身上一樣有用，不論是CVA還是SCI，PT還是OT，不要忘了治療的根本目的是什麼，也別忘了去發掘問題背後的問題。

[期刊摘要]Behavioral Responses to Tactile Stimuli in Children with Cerebral Palsy [作者 lunderlini]

Tue, 07 Aug 2007 10:22:18 +1600

職能治療文選:: [期刊摘要]Behavioral Responses to Tactile Stimuli in Children with Cerebral Palsy

題目：

Behavioral Responses to Tactile Stimuli in Children with Cerebral Palsy

出處：

Physical & Occupational therapy in Pediatrics,Vol.23(1)2003: 43-62.

作者：

Kellie Clayton,Jennifer M. Fleming,Jodie Copley

目的：

CP是一非進行性的腦部受損，其特徵是movement、posture control及speech有困難，當然還包括像：cognition、visual、auditory、somatosensory以及medical與orthopedic problems (impairment)。在1970年代中期，CP兒童的治療都是以motor disorder為主，然而，現今有更多學者認為應著重在sensory processing上，tactile、propriceptive﹝本體覺﹞、visual以及vestibular dysfunction上。
觸覺對於新生兒而言是最成熟的感覺系統，而且被認為與visual perception、fine motor skill、motor planning以及body scheme的發展都是必需的。
CP小孩在tactile處理上經常有困難，而在評估CP小孩的tactile過程中需依賴﹝非正式的﹞臨床觀察、檢查表以及一些未建立的心理測量的sensory history。
經由正式的評估工具，來評估CP兒童對於tactile processing的behavioral response，能提供較準確的數值，它也能評估其預後情形。
此文章有三個目的：

回顧一些對於處理tactile processing有困難的CP兒童的文獻
測試這些評估方法的合適性
提供其他新評估方法的基本理論。

文獻回顧：

Tactile Discrimination：

Tactile processing 有困難可分為：

tactile discrimination deficits
tactile modulation dysfunction。

Tactile discrimination的定義指觸覺在空間的呈現以及具備察覺、組織所接收的discriminative touch information的能力。
有研究指出，tactile discrimination 對於底下功能是很重要的。

指尖(fingertip)抓握之控制
使用工具
對物體的辨識
探索環境

Tactile discrimination deficits在CP患者身上是普遍存在的現象：

Van Heest等學者做研究，取40位hemiplegic的CP小孩做樣本，有97%的CP stereognosis (實體辨識能力)受損，有90%的CP two-point discrimination(兩點區辨能力)受損，此外，有12位CP有bilateral sensory deficits (primary stereognosis與proprioception )。
Weiss-Lambrou發現CP小孩在口水控制上較差，且對於口部形狀區辨以及舌頭兩點辨識能力較差，由於有限的oral discrimination test的資料，以及缺乏oral-motor function的形狀區辨的評估，所以很難測出oral discrimination dysfunction的盛行率。

Tactile discrimination test在評估較小的CP小孩或CNS dysfunction的小孩上有相當大的限制：

two-point discrimination需要具備了解一或二的概念，並且能集中注意力。有學者做研究，針對55位六歲以上的CP小孩做two-point discrimination的實驗，發現有1/3的個案無法完成此test
stereognosis (實體辨識能力)則需要相當好的實物操控技巧。Dahlin針對36位hemiplegic CP小孩做了手部與手腕的重建術，發現他們經由手術之後，對於實體辨識能力的技巧有明顯的進步，且操控技巧也有所改善，因為他們增進了supination、wrist extension以及矯正了手部的畸形。
此外，常見的一些觸覺test，像針刺、溫度、觸摸、震動等，用於測試CNS受損的小孩也有敏感度不足的批評。

Behavior responses to tactile stimuli：

對觸覺刺激所產生的過度、不足或是變化不定的反應我們稱為tactile modulation dysfunction(觸覺調適不良)，有許多學者認為許多CP小孩都有的觸覺調適的問題。

對觸覺刺激過度的反應我們稱為hyper-responsivity(過度反應)，這就是tactile defensive(觸覺防禦)，指他會對於一般人不感到不舒服的觸覺刺激表現出厭惡(aversive)或是負向行為反應(negative behavior response)。
對於觸覺刺激反應不足，我們稱為hypo- responsivity，它是一種對觸覺刺激有明顯的delay、不足或是根本不反應。

以下相關研究結果雖然並不能類化到CP小孩身上，但有助於釐清研究的方向：

Royeen&Lane,1991：觸覺問題彼此相關但不會單獨存在，如TD與discriminative skills。
Case-Smith,1991：tactile discrimination與TD的評估分數為低相關，因為TD的測量並未建立信度及效度，影響了對研究結果的解釋。
Hotz&Royeen,1998：正常發展的孩童的母親會低估其TD的程度。
Stephens&Royeen,1998：TD與低自尊有關。
Baranek,Foster&Berkson,1997：在autism小孩身上，TD與刻板行為呈正相關。

有觸覺調適不良(tactile modulation dysfunction)的CP小孩在行為上會出現缺乏操控物體能力，對觸摸厭惡或是害怕觸摸某些材質的物體。但僅基於臨床觀察缺乏實證支持。
Dunn’s working model：強調精確評估與解釋感覺處理的相關行為。正確解釋行為是選擇治療方式的基礎，必須要有適合CP的評估方式才能正確解釋其行為。認為所有的感覺系統(不只是觸覺系統)會對於某些刺激產生一種habituation或sensitization (對刺激的閾值做調適)。

habituation指當一個刺激慢慢地變熟悉，或是神經系統不再對此刺激做反應時便產生習慣。有高閾值的小孩(成癮性) (habituation)，他會有較差的註冊能力(poor registration)，所以必用更強或重複的刺激才能引發他做出反應，如他們在拿或摸物體時常會過分用力。
Sensitization指一個刺激會引發神經系統產生一個更強的反應。有低閾值的小孩(致敏)( sensitization)常會表現出害怕或過於小心，會對刺激較敏感(他們必須與其低閾值做出一致性的反應)，或是會藉由退縮、減低活動性來避免接受刺激。

對於CP小孩在物體材質偏好(texture preference)表現上也是常被研究的觸覺反應之一。

Curry與Exner發現CP小孩較喜歡堅硬(hard)的物體(像:砂紙、刷毛)勝過喜歡柔軟(soft)的物質(像:毛線、泡棉橡膠、毛皮衣物)，然而，非CP小孩則並非如此。他假設這可能是因為texture preference會反映出somatosensory processing ability，所以他認為CP小孩在接收軟性物質上有困難，所以較喜歡堅硬的物質，因為能提供較大的sensory input。
也有學者指出，多重障礙的小孩較喜歡vibration，而不喜歡柔軟的物質。

有些研究探討sensory seeking behavior的CNS受損的小孩，他們發現自傷行為(self-injurious)最常被假設為加強感覺刺激，特別是觸覺，例如：有位19歲的CP女孩會藉由不斷的用手拉頭發與梳整頭髮，來達到手指的觸覺刺激，可以利用戴手套來減少此觸覺回饋，並停止這種行為。自我刺激的行為，如：lip sucking(舔嘴唇)、finger mouthing(把手指放入口中)，更常在中度或重度障礙小孩身上發現。
早產兒可以利用有規律的、大面積的撫摸(touch)，以增加其alertness(警醒度)、增加體重以及縮短住院時間，雖然目前尚無有效的理論支持它，就生理學與神經學上而言，觸覺刺激對早產兒而言是安全而且比對照組較早出院。

Cause of tactile processing deficits in cerebral palsy：

有些CP小孩的觸覺處理問題有

原發性 ( Primary tactile processing deficits)，是由於他們的腦中處理感覺過程的cortical與subcortical出現病變，如:somatosensory cortex、視丘與小腦
續發性，則是由於動作受限(motor limitation)因素。張力過大或減少主動的動作會影響小孩接受觸覺刺激的機會。

有研究指出，靈長類與人類的腦可塑性高，支持觸覺經驗影響觸覺處理能力(tactile processing ability)。例如:成熟的猴子具有獨一無二的somatosensory maps(地圖)，牠能藉由其觸覺經驗找出相同形狀的物體。
有研究指出，大量地給予手指部位的觸覺輸入能使somatosensory cortex做重組的功能。
觸覺的探索對於嬰兒而言其實是發展中的一個重要里程碑，它對於日後發展出body scheme的能力佔有非常重要的角色，因為對於身體的觸覺探索會受到生理障礙的限制。
movement limitation會影響小孩play的能力，例如:有生理障礙的小孩會比有其他障礙的小孩玩的較少，較少接觸玩具，且花較多的時間注視玩具，這是由於觸覺的障礙導致他無法獲的足夠的刺激。
學者利用Developmental and Sensory Processing的測驗上，比較出生理障礙小孩在行為問題上，比起對照組有更高的分數。如:他們常對於別人觸摸他而感到不舒服。

評估檢測：

Assessment of tactile processing ability：

評估工具	目標族群	簡單敘述	信度	效度
Oberservation List: Sensory Processing in Cerebral Palsy	CP	非正式的檢查表，用以引導觀察過程。包含4個觸覺調節項目，6個鑑別/低反應項目。	無報告	無報告
Tactile Preferences	CP	需要孩童去感覺放在手中的物體，左右手各放一個，然後選出喜歡的。假設觸覺偏好可顯示感覺處理能力。	Inter-rater=100% agreement	無報告
Sensory Profile	懷疑有感覺處理問題的孩童。CP未包含在樣本中。	由照顧者回報，包含感覺處理、調節、行為與情緒反應等類別。	Internal consistency=.47~.91	有內容、收斂、建構及鑑別效度
Sensory Rating Scale for Infants and Young Children (SRS)	0~3歲孩童。 CP未包含在樣本中。	由父母回報57個有關觸覺的問題，每題5分。表A適用於新生~8個月大，表B適用於9個月~3歲	Inter-rater=49.4% 足夠的intra-rater信度 Internal consistency 表A=.57 表B＝.75	有領域、建構效度
Test of Sensory Functions in Infants (TSFI)	4~18個月。有調節障礙、發展遲緩而有學障或感覺處理問題危險的孩童。	治療師依孩童對刺激的反應，給予每題3分的評分。包含視覺-觸覺整合(5項)及深壓觸覺反應(5項)。	Test-retest & inter-observer Visual tactile=.67與.97 Deep-pressure=.74與.93	有領域、建構效度
Tactile Defensiveness and Discrimination Test (TDDT)	發展障礙。不建議用於生理障礙的孩童。	行為觀察TD的程度及頻率給予每題3分的評分。分數越高TD的可能性越高。亦可評估鑑別能力。	Inter-rater及Test-retest信度可接受(未提供統計資料)	對該族群具有效度
Checklist of Behavioral Responses	5歲男孩	測量於操作Southern California Kinaesthesia and Tactile Perception Battery時，對刺激的TD行為反應	Inter-rater=.89	無報告
Aversive Responses to Sensory Stimuli	智障孩童	測量對輕觸、深壓、熱、冷及振動的嫌惡反應	Inter-rater=.91	無報告
Touch Inventory for Elementary School Age Children (TIE)	6~12歲懷疑有TD的孩童(排除生理及智力障礙)	孩童自評每題3分共26項的趨勢量表，用以篩檢TD。	Internal consistency=.80 Test-retest=.59 Inter-rater=100% agreement	有建構及標準化效度

1. 特別設計用來評估CP小孩的觸覺功能(tactile function)。

Oberservation List:Sensory Processing in Cerebral Palsy，雖然它的項目較少，但他建議治療師可在臨床觀察中將sensory processing考慮進去。
Tactile Preferences，是評估CP小孩的觸覺偏好(Tactile Preference)，雖然此評估能測出他們潛在對較喜愛的觸覺刺激為何，但是它受限的是在preference與somatosensory processing ability之間缺乏相關性。

2. 由父母報告之評估：Sensory Profile與Sensory Rating Scale for Infants and Young Children，這種評估方法除針對這些小孩以外，對於某些無法接受評估的小孩，如自閉症而言也是不錯的方法，其主要的限制在於受測者(父母)的程度，他們可能會把自己的主觀意識、心情、生活壓力與個性反映在評估上。它具有下列優點：

執行快速
花費較少
讓父母成為主動參與者

3. 由治療師根據有結構的觀察所完成的，對於某些有動作障礙的CP而言較不方便，因需要使用抓握與操弄的能力。

Test of Sensory Function in Infants (TSFI)，此評估工具是用來測出行為反應，如：防禦(defensive)、正常(normal)、不足(hyporesposive)。
Tactile Defensiveness and Discrimination Test (TDDT)，它是用來評估發展障礙小孩對於T.D與Tactile discrimination的的行為反應。

4. 直接的觀察也能測量出行為的品質，但是它們卻無法評估其時期及強度。

Checklist of Behavioral Responses用來測量嫌惡的行為反應的頻率
Aversive Responses to Sensory Stimuli則是紀錄在接受感覺刺激時，嫌惡的行為反應的出現與消失

5. 自我評估(self-report)T.D的評估工具，Touch Inventory for Elementary School Age Children (TIE)，它在評估T.D上具有高度的相關性，但是有學者指出，此評估受限於有溝通與學習障礙的小孩，所以它較適用於IQ80以上，且語言能力為6歲以上的個案，不適用於有生理障礙的小孩身上，如：CP。

這些評估工具對於Learning Disability(L.D)、SID、以及D.D小孩而言是蠻適合的，但在現存的評估工具中，沒有一個能對CP孩童的觸覺刺激方面提供詳細的資訊。因為有下列幾點因素：

缺乏足夠的測量學上的數據
所使用的評估方法
CP要完成評估所具備的技巧
對於中度或較嚴重的CP，其項目的適合性。

討論：

An assessment tool for cerebral palsy：

作者目前正在設計用來評估CP小孩的行為反應之評估工具，評估小孩對於刺激所產生的行為反應。該工具的重點為：

行為(behaviors)：因為當小孩對觸覺刺激產生不適當的行為反應時，長期目標就是要改變其行為問題。所以的評估方法是直接測量行為(direct measure behavior)，而不是只注重其結構或不明顯的特徵，一種行為可能代表反應的等級，如攻擊或哭鬧。
直接的觀察(direct observation)：對於行為反應而言是最重要的測試方法，且其目標是提供行為、對照組或是之間相關性的一種精準的、經過測量的資訊。直接觀察的策略對於失能(disability)的小孩是合適的，因為他們較不受到錯誤的影響以及評估的限制(如：rating scale)。最常見到的限制是花較多的時間，所以評估者必須藉由結構性的環境(structured situation)來減少所需要的時間。不單只是評估口語的反應(verbal response)，還必須要測量出非口語(non-verbal)的行為，如：生理的反應。行為的評估還要了解它的質，如：頻率、持續的時間與強度。
個人特質(idiographic nature)：評估測略與項目通常會依據他們的需要與介入的目的量身定做。相反的，在傳統的評估上，有很嚴重的受限：沒有失能的小孩所執行的結果與有失能的小孩所執行的結果上沒有相關性。
作者所探討的評估方法需要父母去協助參與相關的觸覺活動，如特定的玩(如:玩沙子)或自我照顧(如:刷牙、洗臉)，讓治療師能觀察到主要問題行為。目前此評估工具的發展包括測量學上的數據，作者正在著手實施中。

CP小孩對於觸覺刺激的行為反應已是臨床常見的問題之一，然而，這仍是以於臨床觀察為主，其他在這領域的研究仍然有限。目前，尚未有正式的評估表(form)用來測量CP小孩對於觸覺刺激的行為反應。故亟需發展適合CP的評估工具。

導讀者姓名：黃信富

聯絡電話：07-6315947

地址：高雄縣阿蓮鄉中山路150號

[期刊摘要]The Collateral Effect of Joint Attention Training on Social Initiations, Positive Affect, Imit [作者 lunderlini]

Mon, 06 Aug 2007 06:41:10 +1600

職能治療文選:: [期刊摘要]The Collateral Effect of Joint Attention Training on Social Initiations, Positive Affect, Imit

題目：

The Collateral Effect of Joint Attention Training on Social Initiations, Positive Affect, Imitation, and Spontaneous Speech for Young Children with Autism

出處：

Journal of autism and developmental disorder(2006. June), 36, 655-664

作者：

Christina Whalen,Laura Schreibman,Brooke Ingersoll

目的：

1. Joint Attention, JA：相互注意協調能力：在社交情境中，協調人和物品之間注意力的能力。

2. 有學者提出自閉症最早出現的社交障礙，在於他們在嬰兒時期及孩童時期就缺乏相互注意協調能力(joint attention, JA)，所以影響語言、遊戲（假扮性遊戲）、社交互動（模仿）上的發展。

3. 近來社會發展理論開始重視JA的角色，尤其是它和一些高階性的社交行為有關係，例如：共識 (intersubjectivity)、心智理論(theory of mind)。

4. 雖然之前研究著重行為的介入對自閉症的語言、遊戲、模仿、社交行為的發展，沒有直接將目標放在JA的訓練上，直接探討。

5. 本篇研究的目的在於檢驗自閉症孩童參與JA訓練之後，其social initiation、positive affect、play、imitation，language的相關改變。

方法：

參加者：

共有十名學齡前兒童參與（6名發展正常；4名自閉症）
四名為自閉症孩童，他們有參加訓練joint attention的早療課程。
平均生理年齡為4歲2個月；心智年齡1歲5個月；語言年齡為1歲5個月
所有參與者皆符合Childhood Autism Rating Scales(CARS)和 Gilliam Autism Rating Scales(GARS)自閉症的標準（CARS平均分數31，GARS平均分數79）
精神科醫師診斷符合DSM-Ⅳ自閉症診斷標準。
因為joint attention在12~14個月大時開始發展，而參與者他們的非語言心智年齡都超過這個年齡。

研究設計：

本研究採單一個案設計(single subject design)之多基準線試驗設計(multiple baseline design)
基準期(baseline範圍為2~10週，資料收集的時間點）、治療前、治療後、三個月後追蹤。

設備：

評估地點在UCSD自閉症研究實驗室中的房間，房間內有一張小桌子、2~3張小椅子、玩具、牆上的照片、記錄行為的錄影設備以及有單向鏡的的觀察室。

訓練方法：

每個孩童都先接受治療前的評估
JA的治療是利用自然行為改變技巧(naturalistic behavior modification techniques)＋單一嘗試訓練(discrete trial training)＋核心反應訓練(pivotal response training, PRT)的元素

※治療過程包括兩個階段：

第一個階段為反應訓練(response training)

教導孩童對試驗者的joint attention有反應

1.placing the child`s hand on the object

2. tapping an object

3. showing an object

4. follow a point

5. follow gaze

1. 連續4個時期目標行為都能達到80%的正確率後，才進行下一個階段

2. 約3星期。

第二階段為起始訓練(initiation training)

訓練孩童對試驗者JA有起始的動作

1. coordinated gaze shifting

2. protodeclarative pointing

用手指物來讓他人注意

1.分別達到30%和15%機會的熟練度，才教下一個行為。2.熟練度的標準是觀察另外六名正常孩童的行為所訂定，3.約要2週

另外在基準期和治療期另外給予Language and play PRT probes（核心反應訓練）

目的：測兒童play和language的改變，所以這種探測可以幫助我們區辨是本身發展的成熟還是治療的效果
方法：利用自然物品、兒童自己選的task、或熟悉task來增強兒童的行為
之前研界說它是有效的，但此本研究介入只10分鐘(基準期每週一次，治療期兩週一次)。是為了要避免影響治療效果，且孩童的行為在基準期也沒有增加

評估工具：

1. Unstructured Joint Attention Assessment：

目的：評估孩童是否能正確地對試驗者的joint attention意圖做反應以及自發起始JA行為
評估時間每孩童約需30分鐘
讓孩童在一個沒有結構化的環境下(沒有桌椅、不給予孩童指令、可自由選擇玩具)；例如指著牆上的畫，看孩童有沒有看牆上的畫
社會模仿、對施測者的正向情感則由錄影拍攝來記錄，以十秒為單位來評估社交行為的相關改變。

2. Structured Joint Attention Assessment：

評估工具用在結構的環境中，評估joint attention及社會互動行為
孩童坐在桌前面對施測者，而施測者後方的牆上有一幅畫、書架上有玩具，玩具一次一個地在孩童面前展示，同時評估孩童是否、如何表達他的需求以及他們的社交行為
評分標準為：

輪流、遵從簡單指令＞＞3分；
有利用手指物品、伸手及物等動作並結合眼神接觸和手勢時＞＞2分
對施測者有基本的動作，例如：眼睛注視、反抗＞＞給1分
若沒有達到1分的最低標準＞＞給0分。

3. Empathic Response Assessment：

假裝遊戲：假裝被鐵鎚傷到，不能用給任何語言線索，只能藉臉部表情及聲音來讓孩童覺得他們受傷了

記錄下孩童是否因此停止玩玩具鐵鎚、看著施測者，因為施測者的受傷而感到不開心；只要每出現上述行為中的其中一樣就給1分，最多共3分；
另外也依照孩童對受傷的反應給分，表現出關心，給3分，表現冷淡，給2分，表現出正向情感，給1分。

4. Structured Play Assessment：

將有功能性或象徵性的玩具放在孩童面前，來看他們自發性的或是由施測者引導之下功能性及象徵性遊戲的能力
依照「沒有引導」、「有口語引導」、「示範」3種情況的正確率

記錄相關行為的改變：

包括：社交起始、正向情感、同理反應(empathic response)、遊戲、模仿、語言。以另六位正常小孩為常模

兩位執行者：

一位執行所有的評估及語言和遊戲的探測，另一位協助及記錄，過程會錄影拍攝。

結果

1. Social behavior的改變

以評估工具a（非結構）b（結構）c來看，治療後大多有進步（social initiation、social responding、positive affect、同理心），甚至有些和正常兒童一樣，雖然在追蹤期有退步一些。

2. Play and imitation的改變

以評估工具d來看：進步甚至和正常小孩一樣
以Play PRT probes評估工具來看：Spontaneous imitation有改變，但Functional or Symbolic play卻沒有變

3. Language的改變

以Language PRT probes評估工具來看：在基準期中，4名孩童沒有明顯改變，但在治療期間，四名孩童的自發性語言皆有進步，追蹤期也繼續維持，只有些微的退步。

討論

1. 顯示JA的治療特別重要，因為它可以讓許多重要的技巧有相關的改變，例如社交溝通技巧，即使不是直接針對它們訓練。

2. 在

Social behavior的改變

4名孩童在結構及非結構化的環境下的social initiation皆有增加，此資料顯示JA對social initiation增加很重要
對他人的微笑或正向情感可視為一種社會分享，也是可區辨JA線索的一個重要因子
支持之前的研究，基準期間沒有改變，在治療後正向情感的增加，且接近正常孩童表現的平均值，這個改變不太可能是因為本身發展的成熟所造成。故JA可能強烈地和社交行為有關。
過去研究發現自閉症孩童在同理反應有嚴重的缺陷，在本研究中，4名孩童的同理反應皆有正向的改變；如同正向情感，同理反應也需有注意他人社交線索並且做出適切反應的能力，教導JA技巧能加強對這些社交線索的理解，對正向情感、同理的發展很重要。

Play and imitation的改變

許多學者相信自閉症孩童在象徵性、假扮性遊戲的缺損和JA的缺損有很大關係
在本研究，結構化的評估中有觀察到遊戲的正向改變
但在Play PRT probes中卻沒有觀察到自發性遊戲技巧的改變，因為：

此發現可能顯示出JA和play並沒有直接的關連
或因社交溝通以及遊戲技巧裡有不同的機制
或象徵性遊戲和JA可能有關連，但因為自發性的遊戲技巧需比社交溝通行為需要花更多時間改變。

Language的改變

自發性語言皆有增加，也支持先前研究的結果。

3. 本研究是第一個看JA是否能造成相關行為改變，且用長時間的基準期可幫助我們區別行為的改變不是因為本身發展的成熟，而是介入所造成的，故對研究自閉症孩童JA、語言、遊戲、社交發展有顯著的貢獻。

4. 本研究有一些限制：

它沒有顯示這些行為改變的機制，進一步的研究需要去釐清其機制內容。
另外許多行為在追蹤期有減少的情況，顯示教導JA可能不足以維持這些正向改變，所以未來的研究可設計更能在追蹤期維持這些正向改變的介入方法，例如：父母的訓練。
樣本數較小，無法代表整個族群，所以未來研究可以設計較大的樣本數及更長的時間

導讀者姓名：徐聖喬

聯絡電話：06-6592345轉171

地址：台南縣新營市隋唐路228號

運用輔具打造銀髮族優質生活(下) [作者 meijen]

Mon, 30 Jul 2007 05:13:41 +1600

職能治療文選:: 運用輔具打造銀髮族優質生活(下)

身心障礙與失能者生活輔具介紹
由於身體的缺陷，而使得日常生活自理功能需依賴別人協助。輔具的使用可使身心障礙與失能者生活儘可能獨立，也減輕照顧者的負擔，或減緩退化速度。

輔具的定義
輔具是物品或設備,可以從廠商購置或修改,也可以一個人需求而特別訂做,用來增加,維持或促進身心障礙者的能力

使用輔具的目的

提升生活及休閒功能
取代患側肢體或失去的功能
預防次發性的傷害
減輕照顧者的負擔
增加身心障礙與失能者的心理健康

失能者的活動受其所影響的部位與功能喪失不同而有不同的限制

吃

失能者可能因為手眼協調及頭部控制較差以致於吃飯困難
脊髓損傷、小兒麻痺、或肌肉萎縮的患者主要問題在於肌肉無力
智能障礙者受限認知能力
中風或腦傷患者受限於中樞神經損傷及恢復程度

改善策略：

湯匙的應用
特殊碗盤的應用
自動餵食器
魔術帶式餐具握帶

喝

肢體障礙者主要問題在於無法握住杯子
腦性麻痺與腦傷患者喝水上的問題在於頭部的控制，及吞嚥的問題
智障或失智者受限認知

改善策略：

缺口杯
雙手把杯
輔助握把
單向吸管
倒茶器

學習

活到老學到老終身學習生態
腦傷患者主要是手眼協調與視覺的問題導致書寫與閱讀困難
肢體障礙者甚至以打電腦代替書寫都有問題
不識字或認知受限均阻礙繼續學習

改善策略：

書架
自動翻書器
握筆器
磁性腕部固定器
電腦輔助器

溝通

中風及腦傷患者，常因張力影響到口腔的動作或中樞神經損傷，而造成溝通上的困難
失智者受限認知無法與人溝通

改善策略：

電腦輸入輔具
電腦溝通板
語言治療

沐浴及如廁

中風、脊髓損傷、腦性麻痺，等下肢功能障礙的患者在沐浴及如廁時會產生移位、坐姿平衡、刷背、洗腳等的問題。

改善策略：

扶手
沐浴椅
刷背刷
特殊馬桶

穿衣

肢體障礙者，在穿著衣褲時，時常遇到困難
扣釦子，拉拉鍊，穿襪子，鞋子，穿褲子這些動作對肢障及失智者來說是有一些困難的

改善策略：

衣褲的改裝
扣釦器
穿襪器
鞋拔

行動

肢體障礙及功能退化者，以下肢的障礙最多，也造成行動上非常的不方便
非無障礙環境也使其行動非常不便

改善策略：

各式輪椅
助行器
電動輪椅
特殊功能輪椅

休閒

在職能的定義上休閒也是非常重要的一環
失能者在休閒上常受肢體與認知的影響及環境的障礙，而影響到休閒品質。

改善策略：

運動健身
輪椅太極拳
草地木球
電腦遊戲(如wii)
麻將及益智遊戲

運用輔具打造銀髮族優質生活(上) [作者 meijen]

Mon, 30 Jul 2007 05:09:34 +1600

職能治療文選:: 運用輔具打造銀髮族優質生活(上)
老年人特別容易會有功能活動上的限制
•一半以上的老人家有失能（disability）的問題。
•年紀愈大，進行活動時可能遭遇到困難（activity limitation）愈多。
•年紀愈大，失能或進行活動時可能遭遇到的困難其嚴重程度愈高。
•比例上女性比男性更高。

限制老人家功能的幾個主要問題
•肌力、耐力下降
•關節活動度、柔軟度下降
•發生意外的次數增加
•獨住

能量儲存與工作簡化的技巧
•將一天中不必要的活動排除。
•將活動順序重新安排、簡化或結合，以增進效率。
•找出有助於節能的工具或幫手。
•生活中輕、重活動應交替安排。•工作與休息交替以避免過度疲勞。
•使用好的身體力學與人體工學。
•依據物品使用之頻率、功能及體積重量等來安排放置的位置。
•維持好的姿勢，避免彎腰駝背。
•使用較輕且節能的工具。

關節保護的方法
•在日常生活的動作中，盡可能的去活動關節與肌肉。
•避免對關節不必要的壓力；盡量使用大關節。
•抬、舉、搬東西時使用良好的身體工學。
•避免長時間收縮肌肉、固定一個姿勢不動。

銀髮族做運動訓練，適合嗎？
1.即使在極高齡的銀髮族身上，肌力、爆發力及耐力都是可以增加的
2.訓練的效果和年輕人差不多
3.不須過度擔心受傷的機會會因年齡增加而大增，或無法勝任訓練的運動量

銀髮族運動班設計原則
1.要考慮這些來運動班的老人家可能各有不同的疾病或問題
2.這些來參加運動班的老人家可能參加目的都不一樣
3.不管什麼運動，都要考慮安全性和效果
4.要提升運動的樂趣

內政部身心障礙者分類
1.視覺障礙
2.聽覺障礙
3.平衡障礙
4.語言障礙
5.肢體障礙
6.智能障礙
7.重要器官失去功能
8.顏面傷殘
9.植物人
10.癡呆症
11.自閉症
12.慢性精神病
13.多重障礙
14.頑固性癲癇
15.代謝性及罕見疾病
16.其他

伴隨復健介入輔具服務
•病人本身或照顧者有接受復健的意願
•需要物理/職能治療，如
–翻身、轉位、走路、上下樓等活動困難
–坐、站平衡不良
–肌力不足、關節活動度受限
–疼痛、慢性傷口
–心肺耐力差、心肺功能障礙
–居家環境危險，可能需要動作功能再訓練、更換助行器、改善居家環境等因應措施
•有進步或改善的潛力，如
–中風後1-2年內
–關節置換術後，發生功能障礙或併發症，以致無法達到預期的恢復程度
–新疾病的發生或病情近期內改變，如
•原可自行下床，因肺炎臥床後，喪失獨立下床功能
•原可自行走路，因發生跌倒意外，需評估是否需要助行器
•原本意識不清，逐漸清醒過來

Neuro個案報告 [作者張哲誠]

Mon, 30 Jul 2007 03:06:36 +1600

職能治療文選:: Neuro個案報告
Case presentation
報告同仁張哲誠日期 8/6
1.Name: 蔡○ ○
2. .Sex:女
3. D.O.B: 47.9.13(49y)
4. Date of onset: 96.1.28
5. Diagnosis: (1) R’t hemiplegia with aphasia
(2)Subluxation of R’t sh. 1f. b
6.Other systematic disease :H∕T
7. Chief caregiver:daughter

Brief Medical Histor：
This 49 y/o female patient Is a case of housewife. Unforturately ,she suffered from sudden onset right side weakness and slurred speech were found after took shower since 1/28,at that time.she was sent to 台南市醫 ER where brain CT shows left hemisphere ischemic stroke was sent to 小港H s/p op. admission to neural ward with fraxiparing treatment since 2/1 to
3/10.After stablization of her condition .she was transfer to our ward for further rehabiliation program

nEvaluation(96.3.15)
1. Muscle tone:
(1) R’t elbow is mild flexor Spasticity
(2) R’t knee is mild flexor Spasticity (3)hypertone of trunk flexor
2.. Motor Status:
(1)PUE:BR.stage II
(2)DUE: BR.stage II
(3)LE: BR.stage III
3.U/E motion
Scapular → elevation . protraction
Elbow→ slightly flex.ext.
Wrist → slightly supination by synergy pattern
4. L/E
(1)synergy pattern : Hip→ flex. abd .ER
Knee→ flex.
Ankle → dorsiflex.inversion
(2)Gait pattern:Back knee
(3)Pelvic motion: slightly rot.ant.post
5. Balance:
(1)Sitting balance(S/D): G/G
(2) Standing balance(S/D): P/ P

U/E (96/3/15) (96/7/28)
Shoulder motion slightly elevation/protraction protraction/retraction
Elbow flexion/extension slightly flex appear
Wrist motion N.E synergy pattern
L/E
Gait pattern: swing phage
Pelvic posterior tilt
Hip hip hiking near normal Knee flaccidity moderate stiff Ankle inversion /foot drag slightly dorsiflex.inversion
Standing phage
Knee : Back knee stable in flexion

6.Sensation:
(1) Light touch is impair
(2)Position sense.motion sense is impair
7. Cognition: All are normal
8.Functional mobility:
(p.s. 5-Independent, 4-minimal assistant, 3-moderate assistant,2-maximal assistant, 1-total dependent )
(1)Rolling to left:OK, Rolling to right: moderate assistant(3)
(2) W/C mobility: minimal assistant(4)
(3) Ambulation: total dependent (1)
9. Assistant Devices: W/C

nChief problems
1.Subluxation of affected shoulder
2.Abnormal muscle tone on affected limbs
3.insufficient selective movement of right limbs
4.Insufficient muscle strength & endurance of affected limbs
5 .Poor standing balance
6.Poor posture control and weight shifting
7 .Poor gait pattern
8.Most dependence in ADL
9.Somatic sensory impairment

nOT goals & programs
n＊ [Short-term goals and programs]:
n 1.Improveing shoulder subluxation by training shoulder co-contration (Such as shoulder forward) and training rotatior cuff muscle
2Normalize muscle tone of affected limbs by splinting,RIP,and stretch slowly
3.Improving selective movement of right limbs
na. p’t supine: shoulder forward combine elboe flexion / extension
nb. p’t supine: facilitate hip flex and add
n 4.Strengthening exercise over right U/E and L/E for increase muscle strength.
5.Increasing dynamic standing balance by sit-to-stand combine beanbag activity
6. Increase pelvic ant.post motion by sit to high-kneeling.
4-point kneeling
7.Gait training for increase hip , knee ,ankle control (Such as increase knee flexor ,extensor Controlled pelvic motion to prevent hip hiking &facilitate hip flexion.
8. Increase independence in ADL by ADL training (Such as sound limbs to assist ) and using assistant devces
9.Improving impair sensory by offering distinct texture stimulation and using visual compensation

n＊ [Long-term goals ]:
n1. Walking independently with quadri-cane
n2. ADL are total independent
n n＊Home programs
1. Apply self-assistant exercise(such as clasping both hands) to improve shoulder flexion,motor recovery of U/E
2. Apply mat exercise(such as bridging position,supine to sit) to improve postural control and functional mobility
3.Teaching correct position to improve shoulder subluxation

回覆: 腦性麻痺連續性石膏處理的結果 [作者 sukman0602]

Tue, 10 Jul 2007 10:06:43 +1600

職能治療文選:: 腦性麻痺連續性石膏處理的結果
研究的結果讓我們確定,連續性石膏對攣縮是有效的,但是要改善步態還得考慮其他問題,比如說膝關節肌肉攣縮跟下肢肌肉的力量,孩子的動作控制能力等等..若小朋友已經維持一直走路的姿勢一段長時間,那可能行走的習慣也需要加入考量。
不過我們可以確定石膏對處理肌肉短縮的問題是有一定成效的,但必須同時考慮其他問題。

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[期刊摘要]Adaptive Equipment to Assist With One-Handed Intermittent Self-Catheterization: A Case S [作者 lunderlini]

[期刊摘要]Awareness of Driving Ability in Senior Drivers With Neurological Conditions [作者 lunderlini]

回復: 輔具報告 [作者 lunderlini]

[轉載]Therapeutic Tips [作者 lunderlini]

[期刊摘要]Behavioral Responses to Tactile Stimuli in Children with Cerebral Palsy [作者 lunderlini]

Tactile Discrimination：

Behavior responses to tactile stimuli：

Cause of tactile processing deficits in cerebral palsy：

Assessment of tactile processing ability：

An assessment tool for cerebral palsy：

[期刊摘要]The Collateral Effect of Joint Attention Training on Social Initiations, Positive Affect, Imit [作者 lunderlini]

運用輔具打造銀髮族優質生活(下) [作者 meijen]

運用輔具打造銀髮族優質生活(上) [作者 meijen]

Neuro個案報告 [作者 張哲誠]

回覆: 腦性麻痺連續性石膏處理的結果 [作者 sukman0602]

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